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Formulaire - Préjudice corporel

Coordonnées du client

Nous utiliserons ce numéro pour communiquer avec vous. Assurez-vous que le numéro donné est une ligne directe vers le représentant de l'entreprise désigné.

Adresse

Adresse multiligne

Afin que nous puissions vérifier votre identité conformément à nos obligations déontologiques, nous vous prions de téléverser une pièce d'identité avec photo (permis de conduire, carte d'assurance maladie ou passeport).

Disponibilité pour l'appel

Coordonnée de la partie adverse

Adresse de la partie ou l'entreprise

Adresse multiligne

Informations concernant l'évènement

Date de l'évènement
Année
Mois
Jour
Y avait-il des témoins ?
Oui
Non

Préjudice corporel et conséquences

Indiquez l'ensemble des blessures physiques et esthétiques que vous avez eues. Précisez celles qui persistent à ce jour.

Indiquez l'ensemble des blessures psychologiques que vous avez eues. Précisez celles qui persistent à ce jour.

Exemple : dossier médical de l'hôpital, rapport du médecin de famille, rapport du psychologue, expertise, etc.

Exemple : douleurs, impact des blessures sur votre humeur, votre capacité à prendre soin de vous, à vaquer à vos activités, vos sports et vos loisirs, etc. Indiquez les impact sur votre couple et votre famille, le cas échéant.

Frais engagés

Exemple : opérations, physiothérapies, ostéopathie, psychothérapie, etc.

Les traitements sont-ils toujours en cours ?
Oui
Non

Note 1 : À moins que votre assureur soit subrogé dans vos droits, importez également les factures qui ont été payées par votre assureur, le cas échéant.

Note 2 : si le nombre de fichiers dépasse la limite permise, il sera possible de les transmettre après le premier appel avec l'avocate.

Utilisiez-vous toujours votre véhicule pour vous rendre à vos rendez-vous ou recevoir vos traitements en lien avec vos blessures?
Oui
Non

Note 1 : À moins que votre assureur soit subrogé dans vos droits, importez également les factures qui ont été payées par votre assureur, le cas échéant.

Pertes de revenus

Avez-vous perdu des revenus en raison de vos blessures?
Oui
Non
Avez-vous pu reprendre votre emploi à temps plein ou prévoyez-vous être en mesure de reprendre votre emploi à temps plein dans un avenir proche ?
Oui
Non

Note : Si vous n'avez jamais pu reprendre votre travail à temps plein en raison de vos blessures, indiquez également le nombre d'heures que vous travaillez désormais par semaine.

Pour les salariés : Rapport d'impôt de l'année précédant la blessure, Rapport d'impôt de l'année de la blessure, relevés de paie pendant le retour progressif, etc.

Informations complémentaires

Consentements – Protection des renseignements personnels et communications électroniques

Consentement à la collecte, à l'utilisation et à la communication des renseignements personnels (Loi 25)

J'ai lu et je comprends que les renseignements personnels que je fournis au cabinet sont recueillis afin de permettre l'ouverture de mon dossier, l'exécution du mandat confié, la prestation des services juridiques demandés, la perception des honoraires ainsi que le respect des obligations légales et déontologiques applicables aux avocats.


Je comprends que seuls les renseignements personnels nécessaires à ces fins seront recueillis et qu'ils seront traités de façon confidentielle, conformément à la législation applicable, notamment à la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé (RLRQ, c. P-39.1), telle que modifiée par la Loi 25.


J'autorise le cabinet à communiquer mes renseignements personnels aux personnes ou organismes lorsque cette communication est nécessaire à l'exécution du mandat, notamment aux tribunaux, huissiers de justice, services de messagerie ou de courrier recommandé, experts, médiateurs, assureurs, professionnels ou autres intervenants impliqués dans mon dossier, lorsque la loi l'autorise ou l'exige.


Je comprends que je peux, sous réserve des restrictions prévues par la loi, demander l'accès à mes renseignements personnels, leur rectification ou retirer mon consentement à certaines utilisations en communiquant avec le cabinet.

Consentement aux communications électroniques

Je consens à ce que le cabinet communique avec moi par courriel, téléphone, message texte (SMS) ou toute autre plateforme de communication électronique afin de traiter mon dossier, de me transmettre des documents, des projets de lettres, des factures, des confirmations de rendez-vous, des demandes d'information ou toute autre communication pertinente à l'exécution du mandat.


Je reconnais avoir été informé que, malgré les mesures de sécurité raisonnables mises en place par le cabinet, les communications électroniques comportent certains risques, notamment en matière de confidentialité, de sécurité ou d'interception des données.


Je consens néanmoins à l'utilisation de ces moyens de communication et m'engage à informer sans délai le cabinet de tout changement à mes coordonnées électroniques.


Je comprends que je peux retirer ce consentement en tout temps en avisant le cabinet par écrit. Un tel retrait pourrait toutefois avoir une incidence sur la rapidité des communications ou sur la prestation des services juridiques.

Contrat de services et de frais professionnels entre le client et ORP Avocate

Nature du mandat

Le mandat est à portée limitée. Le mandat est limité à la consultation, à la rédaction de la mise en demeure et à sa révision avec le Client.

La mise en demeure est préparée par une avocate sur la base des informations et des documents fournis par le Client. Elle est toutefois signée et transmise par le client en son nom propre.


Le cabinet n'effectue aucun suivi auprès du Client ou de la partie adverse après la transmission de la version finale de la mise en demeure.


Paiement des honoraires

Le montant total des honoraires forfaitaires est payable avant le début du mandat au moment de la transaction.


Conformément aux règles applicables à l'exercice de la profession d'avocat au Québec, les sommes reçues à titre d'honoraires forfaitaires sont déposées dans le compte en fidéicommis de ORP Avocate.


Ces sommes demeurent en fidéicommis jusqu'à ce que les services correspondants aient été rendus. Elles seront transférées au compte général de ORP Avocate uniquement à la fin du mandat à titre de paiement final pour les services rendues.


Tous les honoraires et débours sont majorés des taxes applicables (TPS et TVQ), lorsque celles-ci sont exigibles.


Résiliation du mandat

Le Client peut mettre fin au mandat en tout temps.


ORP Avocate peut également mettre fin au mandat lorsque la loi, les règles déontologiques ou un motif sérieux le permettent, sous réserve de ses obligations professionnelles.


En cas de résiliation avant la réalisation complète du mandat, les sommes détenues en fidéicommis seront remboursées selon l'état d'avancement suivant :

  • Avant le premier appel téléphonique : 95 % si résilié par le Client dans les 24 heures ou 100 % si résilié par ORP Avocate avant l'analyse du dossier

  • Après l'analyse préliminaire du dossier : 70 %

  • Après le premier appel, mais avant la rédaction de la mise en demeure : 50 %

  • Après la rédaction de la mise en demeure, mais avant le suivi de correction avec le Client : 10 %

  • Après le suivi de correction et la réalisation complète du mandat : Aucun remboursement

Ces pourcentages représentent aux frais engagés et à la valeur des services professionnels rendus jusqu'au moment de la résiliation.


Obligations des parties

Le Client s'engage à :

  • fournir des renseignements exacts, complets et véridiques;

  • transmettre les documents nécessaires dans un délai raisonnable;

  • informer sans délai ORP Avocate de tout changement pertinent concernant son dossier;

  • collaborer à la réalisation du mandat.


ORP Avocate s'engage à :

  • agir avec compétence, diligence et loyauté;

  • préserver le secret professionnel;

  • informer le Client de l'évolution de son dossier;

  • exécuter le mandat conformément aux règles applicables à la profession.

Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».
Rédaction d'une mise en demeure - Préjudice corporel
990 $

Prix du forfait. Taxes applicables en sus.

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